Nombre: José María Ramos Guillén
Hiportermia
terapéutica en la PCR
Cada año, aproximadamente 275.000 europeos
sufren una parada cardiaca fuera del hospital, con enormes diferencias de
supervivencia, que van de más del 30% en algunas ciudades a tan sólo unas pocas
unidades porcentuales en otras. La principal causa de estas diferencias
significativas en la supervivencia es la calidad general del tratamiento, tanto
durante la reanimación prehospitalaria como en el hospital tras la reanudación
de la circulación espontánea. Aunque en las últimas tres décadas se ha prestado
gran atención a la reanimación cardiopulmonar y la desfibrilación, que han sido
áreas de investigación principales, en los últimos 10 años se ha prestado mucha
más atención al tratamiento en el hospital y a la asistencia tras la
reanimación.
SÍNDROME TRAS PARADA CARDIACA
Los pacientes que
sobreviven a una parada cardiaca súbita sufren una lesión por isquemia-reperfusión
general denominada síndrome tras parada cardiaca, que puede conducir a mala
evolución neurológica y muerte. Este síndrome inicia una cascada de reacciones
inflamatorias nocivas en el organismo que puede continuar durante varios días.
El tratamiento dirigido a reducir al mínimo la respuesta inflamatoria y la
muerte celular en el periodo de reperfusión puede mejorar los resultados
clínicos tras la parada cardiaca. Una de las pocas estrategias de tratamiento
intrahospitalario de eficacia probada es la inducción de una hipotermia
terapéutica (HT). El International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR)
recomienda desde 2003 la HT, que se define como una reducción de la temperatura
corporal hasta 32-34°C durante un periodo de 12-24 h. El principal efecto
protector de la HT consiste en reducir la lesión cerebral general a través de
efectos multifactoriales, el metabolismo corporal y cerebral en general, la
apoptosis, la entrada de Ca2+ en las células, la acidosis
intracelular y extracelular, la acumulación del neurotransmisor excitotóxico
glutamato, la liberación de glicina, la inflamación y la producción de óxido
nítrico y radicales libres.
Benson et a describieron por primera
vez, en 1959, el uso eficaz de la HT después de la parada cardiaca, tras
aplicarla a 12 pacientes, y el difunto Peter Safar, a comienzos de los años
sesenta, recomendó la HT como parte importante de la asistencia tras la
reanimación. Sin embargo, no fue hasta el año 2002 cuando se realizaron ensayos
controlados y aleatorizados que documentaron una mejora significativa de la
supervivencia sin daños neurológicos con la HT, en comparación con la
normotermia, en pacientes con parada cardiaca fuera del hospital y en coma.
Aunque sólo se había demostrado su efecto beneficioso en pacientes con
fibrilación ventricular inicial, la ILCOR afirmó que este tratamiento podría
ser beneficioso también en otros ritmos iniciales de la parada cardiaca. Es
importante señalar que se produce una lesión por reperfusión cerebral en todos
los pacientes con parada cardiaca y en coma, sea cual sea el ritmo inicial;
parece razonable utilizar la HT con independencia de cuál sea el ritmo inicial
cuando esté indicado un tratamiento activo. Aunque los pacientes con ritmos no
tratables mediante descarga eléctrica tienen peor pronóstico y menor
supervivencia, en los últimos años la HT ha contribuido también a mejorar esta,
con buenos resultados en estos pacientes.
El efecto favorable del enfriamiento antes
y después de la aplicación de la HT en pacientes no seleccionados es similar al
observado en los ensayos aleatorizados. El estudio de este tipo más amplio
publicado hasta la fecha es el de un registro holandés que incluyó a más de
5.000 pacientes reanimados, en los que la mortalidad intrahospitalaria se
redujo en un 20% tras la introducción de la HT. A la vista de la evidencia existente,
se recomienda claramente el uso de la HT durante 24 h como parte de un plan de
tratamiento tras la reanimación de alta calidad, estandarizado y orientado a
objetivos, para los supervivientes a una parada cardiaca y en coma cuando esté
indicado un tratamiento activo. Este plan de tratamiento estandarizado incluye
un enfoque inicial centrado en optimizar la hemodinámica, la ventilación y la
oxigenación, un tratamiento temprano de la causa de la parada, es decir, la
realización de una angiografía coronaria y la consiguiente intervención
coronaria percutánea (ICP) si está indicada, evitando la hiperglucemia, y
detectando y tratando precozmente las crisis epilépticas. En el Hospital
Universitario Ullevål de Oslo, después de 2 años de aplicación de este plan,
pudimos mejorar la supervivencia satisfactoria (definida como la supervivencia
con una categoría de función cerebral de 1-2) del 26 al 56%, lo cual se mantuvo
durante un seguimiento de 5 años.
Un reciente informe Cochrane ha llegado a
la conclusión de que la HT parece mejorar la supervivencia y los resultados
neurológicos después de la parada cardiaca. Sin embargo, hasta la fecha se ha
incluido sólo a unos pocos centenares de pacientes en los ensayos aleatorizados
de pequeño tamaño, y algunos investigadores afirman que son necesarios más
ensayos aleatorizados para reforzar la evidencia existente o para
explorar el objetivo óptimo de temperatura, que en este momento se desconoce.
El estudio Target Temperature Management After Cardiac Arrest (TTM),
actualmente en curso, es un ensayo multicéntrico en el que se incluirá a 900
pacientes y que comparará la asistencia estándar tras la reanimación con la
temperatura de 33°C frente a la de 36°C durante 24 h en pacientes
supervivientes de una parada cardiaca y en coma, con independencia de su ritmo
cardiaco inicial
CUÁNDO Y CÓMO APLICAR EL ENFRIAMIENTO
El tratamiento con HT puede dividirse en
tres partes: inducción, mantenimiento y recalentamiento. Aunque no disponemos
de evidencia clara respecto al objetivo óptimo de temperatura, cuando se decide
aplicar un tratamiento activo, se recomienda iniciar el enfriamiento con la
mayor rapidez posible, intentar mantener una temperatura estable de 32-34°C
durante 24 h, y luego realizar el recalentamiento de modo controlado, con
aumentos de 0,3 a 0,5°C por hora hasta restablecer los 37°C. La inducción puede
realizarse de manera sencilla y poco costosa con sueros enfriados con hielo
(30-40ml/kg de NaCl al 0,9% por una vía intravenosa periférica) en combinación
con las bolsas de hielo tradicionales colocadas en las ingles, las axilas y
alrededor del cuello y la cabeza. Con estas técnicas, puede trasladarse al
paciente para realizar la angiografía coronaria y la ulterior ICP.Es preciso
organizar la logística en el hospital, de manera que los pacientes sean
atendidos y monitorizados por médicos de urgencias, anestesiólogos,
cardiólogos, intensivistas y enfermeras especializadas.
En los últimos años se han desarrollado
numerosos sistemas avanzados de enfriamiento, con la finalidad de alcanzar una
inducción más rápida y un más fiable mantenimiento de la temperatura.Se han realizado
comparaciones de algunos dispositivos de enfriamiento, pero no se han observado
diferencias entre ellos en cuanto a los resultados o los principales efectos
secundarios Cada centro debe utilizar un método o una combinación de métodos
que sean apropiados para su infraestructura, logística, plan de tratamiento y
recursos económicos.
No se ha documentado una relación clara
entre el momento de aplicación del enfriamiento y los resultadosAdemás, la
viabilidad del enfriamiento prehospitalario ha sido objeto de amplias
revisiones e investigaciones en los últimos años, sin que se haya observado que
el enfriamiento prehospitalario aporte una mejora adicional de la
supervivencia, a pesar de ser factible y apropiado en algunos sistemas.
Probablemente, lo más importante sea iniciar el enfriamiento en el hospital
antes de que el paciente sufra hipertermia. La hipertermia afecta negativamente
a los resultados clínicos y es característico que aparezca en las primeras 2h
siguientes a la parada cardiaca. Otro aspecto que considerar es que un 10-20%
de los pacientes se despiertan unos minutos después de la reanudación de la
circulación espontánea, sobre todo después de una parada y una reanimación de
corta duración; para ellos no es necesario el enfriamiento si están despiertos,
equilibrados y obedecen a órdenes sencillas. Si se aplica a todos los pacientes
una HT temprana, que requiere intubación y sedación, probablemente acabaremos
teniendo en coma a más pacientes que lo apropiado, puesto que el enfriamiento
continuo requiere sedación profunda y ventilación mecánica. Se recomienda
esperar 5-10 min tras la reanudación de la circulación espontánea para ver si
el paciente se despierta y responde a órdenes. Si es así, se le debe mantener
despierto. Si el paciente no se despierta o en caso de duda, debe iniciarse con
la mayor rapidez posible una HT durante 24 h, de manera controlada, con
intubación oral, sedación de los pacientes con ventilación controlada y la
monitorización adecuada.
EFECTOS SECUNDARIOS DE LA HIPOTERMIA
TERAPÉUTICA
Aunque la HT tiene efectos diversos en
varios sistemas del organismo, los estudios clínicos indican que la HT no
aumenta el riesgo ni el número de complicaciones en comparación con lo
observado en otros pacientes similares no tratados con HT. La neumonía por
aspiración y/o la ventilación mecánica pueden ser la complicación más
importante durante el periodo tras la reanimación, con una incidencia de hasta
el 50% en varios estudios, aunque no es más frecuente en los pacientes tratados
con HT. La HT puede causar una disfunción tubular renal y un aumento de la
diuresis, lo que se debe tener en cuenta durante al menos las primeras 24 h,
cuando el paciente necesita un balance de líquidos positivo debido a la
disfunción miocárdica y el síndrome de tipo sepsis que se produce en la fase
inicial en los pacientes en parada cardiaca. Sin embargo, la insuficiencia
renal con necesidad de tratamiento invasivo no es más frecuente en los
pacientes tratados con HT. La HT puede causar hipofosfatemia, hipomagnesemia,
hipocalcemia o hipopotasemia. Además, la HT puede inducir una hiperglucemia al
reducir la sensibilidad a la insulina y a su secreción, pero esto suele ser
fácil de controlar con la administración de insulina. Como consecuencia de
estos mecanismos, se recomienda claramente un control estricto de los
electrolitos y la glucosa en sangre, sobre todo en las fases de enfriamiento y
recalentamiento. Es importante señalar que, dada la disminución del metabolismo
durante la HT, es preciso reducir el volumen respiratorio circulante para
evitar la hiperventilación. Así pues, es necesario efectuar determinaciones
frecuentes de la gasometría, sobre todo durante las fases de enfriamiento y
recalentamiento, con objeto de alcanzar la normoventilación deseada. También es
preciso tener presentes los efectos prolongados de los fármacos debido a la
reducción de su eliminación. Es preciso evitar los sedantes y los opioides con
una semivida muy larga, y la sedación debe suspenderse tan pronto como sea
posible. En algunos casos, pueden pasar días hasta que los pacientes que son
dados de alta en un estado neurológico indemne despierten. La hemorragia con
necesidad de transfusión es muy poco frecuente, y en un estudio afectó a un 4%
del total de pacientes, su riesgo era significativamente
mayor si se realizaban una angiografía e ICP (el 2,8 y el 6,2%
respectivamente). Sin embargo, la angiografía y la ICP tempranas fueron también
factores predictivos de buena evolución, por lo que el efecto neto de la HT y
la ICP es obviamente favorable.
Nielsen et al describieron los
acontecimientos adversos de este tipo que se produjeron en el periodo tras la
reanimación en pacientes tratados con HT, y exploraron, mediante un modelo
multivariable, su relación con la mortalidad. Es importante señalar que el
aumento de la frecuencia de hemorragia y sepsis después de procedimientos
invasivos (angiografía coronaria, ICP, dispositivos intravasculares de
enfriamiento, bomba de balón intraaórtico) no se asocia a un aumento de la
mortalidad. En cambio, la hiperglucemia persistente y las crisis
epilépticas tratadas con anticonvulsivos sí se asocian a mayor mortalidad. Si
aparecen crisis epilépticas, su aparición no puede usarse como único factor
predictivo para la retirada del tratamiento, puesto que casi un 20% de los
pacientes sobreviven. Así pues, la monitorización de la función cerebral y el
protocolo para establecer el pronóstico son de capital importancia, y se deberá
prestarles especial atención en futuros estudios.
HIPOTERMIA TERAPÉUTICA Y CORAZÓN (Efectos
secundarios)
Nielsen et al observaron en su registro
que los efectos secundarios más frecuentes en el periodo tras la reanimación
son las arritmias graves. La taquicardia y la bradicardia se dieron en un 33 y
un 41% de los pacientes respectivamente. Debe tenerse en cuenta que estas
arritmias se producen también en los pacientes normotérmicos después de una
parada cardiaca, debido a su situación de inestabilidad cardiaca Además, tras la reanimación aparece una
disfunción miocárdica, reversible precozmente tras la parada cardiaca, que
afecta a la hemodinámica en el periodo inmediato tras la reanimación. Sin
embargo, a pesar de que la bradicardia se considera generalmente un efecto
secundario, en los pacientes tratados con HT después de una parada cardiaca
puede haber un efecto de bloqueo beta positivo en el corazón isquémico.
Estudios recientes incluso han descrito una mejora de la contractilidad si se
expone a hipotermia el miocardio humano en insuficiencia. En un modelo porcino,
Post et al demostraron que la HT afecta negativamente a la función
diastólica, pero esto se compensa por la bradicardia inducida por la HT. Su
modelo puso de manifiesto un efecto inotrópico positivo y una disminución del
consumo corporal total de oxígeno durante la HT. Esto se corresponde bien con
los resultados obtenidos en un reciente estudio clínico de Zobel et al: en los
pacientes en shock cardiogénico, la HT aportó apoyo
circulatorio, aumentó la resistencia vascular sistémica con una reducción del
uso de vasopresores y redujo el consumo de oxígeno. Esto indica que la HT
podría ser una opción terapéutica para pacientes hemodinámicamente inestables,
con independencia de la parada cardiaca. Es dudoso hasta qué punto debe
tratarse la bradicardia en los pacientes a los que se aplica una HT. Dado que
la demanda y el consumo de oxígeno se reducen notablemente durante la HT, el
cerebro necesita durante ella menor gasto cardiaco. Naturalmente, serán
necesarios nuevos estudios en pacientes en shock cardiogénico,
así como para explorar los efectos hemodinámicos en el periodo tras la
reanimación, con y sin HT.
Por último, el infarto agudo de miocardio
es la causa más frecuente de parada cardiaca. En un estudio reciente con un
modelo de shock cardiogénico en el cerdo, el enfriamiento
antes de la reperfusión redujo la mortalidad y mejoró la función miocárdica. El
mismo grupo de investigación documentó también una reducción del tamaño del
infarto en pacientes si se inducía el enfriamiento antes de la reperfusión.
Serán necesarios más estudios en seres humanos sobre los efectos directos de la
HT en la función miocárdica, así como los de la lesión por isquemia-reperfusión
en el corazón, y ya se están llevando a cabo algunos.
PRONÓSTICO
Una cuestión importante que ha pasado a
ser aún más difícil tras la introducción de la HT es cuándo y cómo establecer
el pronóstico de los pacientes en coma9, 12.
Establecer el pronóstico demasiado pronto puede llevar a retirar demasiado
pronto el tratamiento a pacientes con potencial de supervivencia satisfactorio.
En los primeros 2 días tras la parada cardiaca, no hay factores predictivos
clínicos de mala evolución2, 9;
así pues, cuando se ha iniciado un tratamiento de HT, el centro de interés debe
estar en optimizar el tratamiento estandarizado tras la reanimación según las
recomendaciones9, 11 y
seguir el plan predefinido. Si el paciente no se despierta inmediatamente,
debemos recordar que puede tardar un tiempo en hacerlo, sobre todo cuando se
han utilizado sedantes y opioides durante muchos días. Aunque la evidencia
científica que lo respalda es escasa, el momento recomendado para iniciar el
establecimiento activo del pronóstico de los pacientes que continúan en coma
tras suspenderse la sedación parecen ser las 72 h después de alcanzar la
normotermia9.
Los potenciales evocados somatosensitivos, la determinación de la enolasa
específica de neuronas (en sangre), el electroencefalograma (especialmente el
continuo25) y
la exploración clínica neurológica son los instrumentos pronósticos con que se
dispone de mejor evidencia científica2, 9.
Parece clara la necesidad de nuevos estudios sobre este difícil pero importante
aspecto de la asistencia tras la parada cardiaca.
El mayor uso de la HT como parte de un
protocolo de tratamiento estandarizado y orientado a objetivos para la
asistencia tras la reanimación mejora la supervivencia tras una parada cardiaca
fuera del hospital. El tratamiento con HT se recomienda en las guías de
reanimación europeas. Con independencia del método de enfriamiento elegido, la
HT se lleva a cabo con facilidad y no tiene efectos secundarios graves ni
complicaciones asociadas a mortalidad. No sólo tiene efectos beneficiosos en el
cerebro, sino que varios estudios indican también posibles beneficios aportados
por la HT en el corazón. Aunque el beneficio aportado por la HT solamente se ha
demostrado en pacientes con fibrilación ventricular inicial, la mayoría de los
centros la utilizan también en los pacientes en coma que han sobrevivido a
otros ritmos cardiacos iniciales si se decide aplicar un tratamiento activo. La
combinación de HT, angiografía coronaria e ICP es la que se asocia a un mejor
resultado clínico. Continúa habiendo ciertas controversias; el objetivo óptimo
de temperatura, el momento de aplicación y la duración del enfriamiento no se
han definido todavía.
Bibliografía
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