Actuación ante las alteraciones: El paciente violento y descompensado-Daniel Grosso Garcia-

ACTUACIÓN ANTE LAS ALTERACIONES: EL PACIENTE VIOLENTO Y DESCOMPENSADO

-INTRODUCCIÓN-

La agitación psicomotriz clásicamente se ha definido como un estado de exaltación motora (inquietud, gesticulación, deambulación, etc.), compuesto de movimientos automáticos o intencionales, pero que en general carecen de un objetivo estable común. Además va acompañada de un estado afectivo de ansiedad, cólera, pánico o euforia, según los casos, y puede haber desinhibición verbal y falta de conexión ideativa.

Representa un grave problema para el propio paciente, para los familiares o acompañantes, el personal sanitario y el entorno en general. Es una urgencia hospitalaria frecuente e importante, de consecuencias potencialmente graves. Su manejo presenta algunas dificultades, ya que generalmente se trata de un paciente escasamente colaborador. Existe la tendencia a subestimar este cuadro, a atribuirlo a enfermedades psiquiátricas y derivarlo directamente a una valoración especializada en este campo. Sin embargo, en su etiología confluyen trastornos psiquiátricos, en ocasiones banales y en otras más graves y trastornos orgánicos que pueden suponer un grave riesgo para la vida del paciente. La exclusión de estas posibles causas orgánicas constituye el primer y crucial paso en la evaluación del paciente agitado, para evitar así la morbi-mortalidad con la que se asocia.

El paciente agitado no debe confundirse con el violento. En el paciente violento lo característico es la agresividad, hostilidad y brusquedad. Éste genera un problema de orden y seguridad que como tal deberá ser atendido, si bien la frontera entre uno y otro en ocasiones es difícil de establecer, ya que el estado del paciente agitado se puede manifestar como nervioso, eufórico, colérico…No se trata de cuadros excluyentes, ya que un paciente violento puede presentar agitación psicomotriz y viceversa, un paciente agitado puede mostrarse violento o agresivo.

PACIENTE VIOLENTO

La agresividad es considerada, de forma genérica, como una actitud amenazadora, ya sea física o verbal, con riesgo para la integridad del propio paciente o de su entorno. No debe identificarse como un diagnóstico, sino como un síntoma asociado a múltiples causas.

Cualquier persona puede presentar en un momento dado una respuesta inadecuada frente a determinados estímulos o expectativas. Su conocimiento y consideración pueden ayudar a identificar estos encuentros de riesgo.

La mayoría de los sujetos violentos no son enfermos mentales propiamente dichos, sino personas que ante determinadas circunstancias responden con una conducta violenta, asociada en ocasiones a un abuso de alcohol o drogas. Los trastornos mentales mayores no son causa importante de conducta violenta, excepto algunos casos de psicosis aguda en los que es inevitable la contención física,

-ETIOLOGÍA-

La agitación es, en ocasiones, la manifestación de una enfermedad médica y, en otras, la expresión de un trastorno mental subyacente. Las causas de la conducta violenta y agresiva no están claramente establecidas. A veces, una buena historia clínica detallada no es posible hasta la contención del paciente.

• Trastorno mental orgánico: la prioridad será descartar una causa orgánica que requiera un tratamiento específico.
• Trastornos psicóticos: los pacientes que padecen un trastorno esquizofrenia de tipo paranoide son los que con mayor frecuencia pueden protagonizar cuadros de agitación psicomotriz en el contexto de descompensaciones o de su enfermedad.
• Trastornos bipolares: sobre todo, asociados al consumo de tóxicos.

Trastorno no orgánico y no psicótico: se englobarían pacientes con trastornos de la personalidad, o aquellos en los que la agitación psicomotriz es una situación reactiva a determinados factores como: trastorno adaptativo, situaciones catastróficas, abuso sexual o maltrato o agresividad por privación sensorial

Sospecharemos que el sujeto podría desarrollar un comportamiento violento cuando:

• Habla de forma grave, amenazante y vulgar.
• Tiene una elevada tensión muscular; por ejemplo, se sienta al borde de la silla o tensa los brazos.
• Le resulta imposible estarse quieto, está intranquilo, con desconfianza.
• Golpea o abre y cierra puertas, o repiquetea constantemente con los dedos en los muebles.
• Presenta una actitud irritable y facilidad para discutir con los que le rodean, llegando a amenazar de palabra.   

Normas de actuación ante un paciente violento:

1. MEDIDAS DE CONTENCIÓN VERBAL
   Inicialmente debemos realizar un abordaje verbal de la situación. Esto sirve además, para recoger información y filiar el cuadro, observando el discurso, la presencia de alteraciones de la forma y el contenido del pensamiento, signos que nos lleven a pensar en la presencia de clínica alucinatoria, intoxicación, etc.
   Antes de iniciar la entrevista conviene conocer la mayor información posible, hablando con el personal sanitario que estaba previamente con el paciente o que le traslada, con las fuerzas del orden, familiares… Cuando se trata de pacientes que son trasladados a un hospital, en numerosas ocasiones ocurre que la propia contención realizada para el traslado hace desaparecer el cuadro, mostrándose el paciente tranquilo
   La entrevista clínica que hay que seguir tiene dos componentes: actitud tranquilizadora, encaminada a absorber el temor y ansiedad (p.ej., informarle de lo que ocurre y de lo que se está haciendo o dónde está, si ello procede, etc.) y actitud firme y segura, mostrándose sereno y honesto, que sirve tanto para marcar límites a la conducta, como para darle una referencia externa de seguridad. Es importante mostrar interés por su problema, empalizar, y en algunos casos, puede ser beneficioso ganarse su confianza preguntando cuestiones no relacionadas con el motivo de su presencia en el hospital. Es necesario evitar conductas hostiles, desafiantes o irrespetuosas. El objetivo es tranquilizar y no sedar, de manera que pueda evaluarse al paciente en las mejores condiciones posibles; sin embargo no siempre podrá ser así.
   La contención verbal puede ser insuficiente para controlar algún cuadro de violencia en los que está alterada la comprensión.


• Permitirle que elija con quién y dónde quiere hablar, y si quiere hacerlo sentado o de pie.
• Evitar en la entrevista la presencia de público innecesario.
• Mantener un distanciamiento físico. No tocarle ni decirle cosas que le puedan excitar.
• No humillarlo ni hacerle sentirse rechazado. Poner límites a su conducta, pero nunca amenazándole o mostrando cólera hacia él.
• Hablarle sobre la conveniencia de consultar al médico sobre su problema CONSEJO MÉDICO POR RADIO.
• Si el sujeto tiene alucinaciones, o cree que le persiguen para matarle o hacerle daño, no discutir con él ni decirle que delira o miente, ya que podría excitarse más. Hacerle ver que se le puede ayudar pero advirtiéndole que no se hablará con él mientras adopte una actitud agresiva.


2.  
   MEDIDAS DE CONTENCIÓN MECÁNICA


Cuando se tiene el convencimiento de que la conducta violenta del paciente supone un peligro para sí mismo o para los demás y de que no puede ser controlada de ninguna otra forma, se utiliza la contención mecánica, procedimiento consistente en restringir los movimientos del paciente para disminuir los riesgos de auto o heteroagresividad.
• Deben realizarla cinco personas por lo menos que, mediante un plan preestablecido, sujetarán uno la cabeza y los otros cuatro un brazo o una pierna cada uno; la acción se ejecutará a la voz de ¡ya! de uno de los participantes.

• Se deberá actuar cuando el sujeto está distraído, procurando que otros le distraigan; las cinco personas que van a inmovilizarle lo deben hacer al mismo tiempo.
• Las ataduras de cuero son las más seguras (bandas, cinturones, etc.) y deben ser comprobadas periódicamente. Las ataduras con cabos también son eficaces, aunque se vigilará que éstos no sean tan finos que pudieran lesionar al paciente en el forcejeo, y que el nudo no apriete tanto que comprometa la circulación sanguínea. Se puede utilizar la camilla de Neil-Robertson (OTRO MATERIAL FUERA DE CAJONES, Botiquín A)

• Pedir CONSEJO MÉDICO POR RADIO; el médico indicará la medicación pertinente.
• No retirar las ataduras salvo en presencia de personal suficiente para volverlo a reducir si sigue forcejeando.
• Explicarle entonces con tranquilidad al enfermo la razón de la contención.

COMO ABORDAR A UN PACIENTE VIOLENTO 

BIBLIOGRAFIA

http://www.segsocial.es/ism/gsanitaria_es/ilustr_capitulo9/cap9_4_homeviolento.htm https://www.blog.formacionalcala.es/2016/10/07/el-paciente-agresivo-la-conducta-medica-en-el-servicio-de-urgencias/ http://www.librodopeto.com/12-psiquiatria/121-manejo-del-paciente-agitado-y-violento/