Actuación ante
las alteraciones: El paciente suicida y depresivo.
el paciente suicida
La OMS define “el acto suicida” como toda acción por la que un individuo se
causa a sí mismo un daño, con independencia del grado de intención letal y de
que conozcamos o no los verdaderos motivos
diferenciar estos conceptos:
--deación suicida: deseos, pensamientos y planes para cometer un acto suicida.
--Conductas suicidas. Incluyen:
--Suicidio consumado. Acto de matarse de un modo consciente, considerando a la muerte como un medio o como un fin.
--Tentativa de suicidio. Acto voluntario realizado por la persona con el intento de producirse la muerte, pero sin llegar a conseguirlo.
--Parasuicidio. Conducta autolesiva no mortal realizada por el individuo y en la que no es esencial su intencionalidad u orientación hacia la muerte. Se suele producir ante situaciones conflictivas no resueltas y dentro de algún trastorno de la personalidad. Se incluirían aquí muchas conductas consideradas “manipulativas”.
Hay una serie de factores que parece que incrementan el riesgo de suicidio:
--Factores sociodemográficos:
--Los hombres tienen una mayor tasa de suicidios consumados y las mujeres de tentativas.
--La adolescencia o tener más de 65 años.
--Estar soltero o viudo, desempleado o jubilado.
--Vivir sólo.
--La ausencia de creencias religiosas.
--Antecedentes personales:Intentos de suicidio previos. Aunque dos terceras
partes de los suicidios ocurren en el primer intento, el tener tentativas previas se considera un factor de riesgo.
--Antecedentes familiares de suicidio.
--La presencia de enfermedad psiquiátrica [B] sobre
todo depresión mayor, abuso de sustancias (alcoholismo o toxicomanías), esquizofrenia, trastorno límite de personalidad. Más del 90% de los pacientes que se han suicidado tenían un diagnóstico
psiquiátrico en el momento de la muerte, sobre todo depresión, alcoholismo o ambos.
--Síntomas psiquiátricos inespecíficos como desesperanza, ansiedad, agitación. Los sentimientos de
desesperanza son un factor prospectivo independiente de riesgo de suicidio.
--Factores situacionales como estresores psicosociales (abandono o pérdidas de familiares) y dispo
nibilidad de métodos, como por ejemplo disponer
de armas de fuego.
--Tener una enfermedad crónica, sobre todo del sistema nervioso central o enfermedad terminal.
--Por tanto, la evaluación inicial de estos pacientes debe incluir la estimación del riesgo suicida. Una
vez que estos factores son identificados, hay que determinar cuáles son modificables para incidir
sobre ellos
para la valoracion de riesgos de suicidion se hace una entrevista
La entrevista permite:
1.Identificar factores específicos, signos y síntomas, que pueden aumentar o disminuir el riesgo
de suicidio y que nos pueden ayudar a tomar decisiones.
2.Garantizar la seguridad inmediata del paciente y
decidir el lugar más apropiado para su tratamiento.
3.Realizar un diagnóstico clínico y establecer un plan de tratamiento.
Un componente clave es el intento consciente de establecer una relación terapéutica con el paciente, lo
que facilita la información y puede servir de factor protector al trasmitir un sentimiento de esperanza y
de conexión [D].
Todas las personas con ideación suicida o intento de suicidio deben ser tratadas como una urgencia
potencial, hasta que el clínico esté convencido de lo contrario [D].
Cualquier persona que es atendida por un intento de suicidio, o que expresa ideación suicida, debería
ser evaluada posteriormente por una profesional en
trenado en problemas de salud mental
PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO
Después de una adecuada valoración del paciente, habrá que determinar si es
necesario realizar el tratamiento en régimen de ingreso o ambulatorio. En el caso
de que se decida ambulatorio, necesitaremos un acuerdo tanto con la familia, para
realizar una estrecha supervisión, como con el paciente para que solicite ayuda en
el caso de no poder controlar sus ideas e impulsos autolíticos. A cambio ofrecere-
mos la posibilidad de una atención permenente, en caso de necesidad (Servicios de
Urgencias).
Cuando no sea posible un tratamiento ambulatorio por falta de apoyo sociofamiliar, alta impulsividad, intentos previos, plan estructurado y con elevada letalidad o síntomas psicóticos, entonces es necesario un ingreso psiquiátrico
.Tanto a nivel ambulatorio, como de ingreso, el tratamiento se compone de un abordaje farmacológico y psicológico (aplicación de técnicas psicoterápicas).
Medicación
Antidepresivos. Para procesos depresivos o presencia de trastornos de ansiedad.
Hay evidencias para recomendar antidepresivos más sedantes y con mayor poder
serotoninérgico, en el caso de depresiones con riesgo autolítico en las fases agudas
En general, existe cierto miedo a prescribir fármacos con mayor poder tóxico en el
caso de sobredosificación. Sin embargo, no se ha encontrado ninguna ventaja, a la hora
de recomendar antidepresivos más inocuos, por ser menos eficaces
paciente depresivo
¿Qué es la depresión?
La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que la depresión es la cuarta enfermedad que más incapacidad provoca en el mundo.
Asimismo, la OMS considera que su frecuencia aumentará en los próximos años y que pasará del cuarto puesto al segundo en esta lista de enfermedades que generan más incapacidad.
La depresión es la enfermedad psiquiátrica más frecuente. Cerca del 20% de las personas padecen a lo largo de su vida una depresión. El 70% de los pacientes con depresión son mujeres. Puede sufrirse una depresión a cualquier edad.
Subtipos de depresión
Clasificamos la depresión en cuatro subtipos: Depresión mayor, distimia, trastorno adaptativo, otros trastornos depresivos.
- Depresión mayor. Los síntomas depresivos son intensos y aparecen en forma de episodios (semanas o meses).
- Distimia (o trastorno distímico). Los síntomas depresivos son menos intensos, pero son muy incapacitantes por ser crónicos (duran como mínimo dos años).
- Trastorno adaptativo. Los síntomas depresivos son leves, están presentes durante un período breve de tiempo y se deben a algún problema (factor estresante agudo) que ha sufrido el paciente.
Otros trastornos depresivos. En este apartado hay que incluir los síndromes depresivos que pueden formar parte del conjunto de síntomas de otras enfermedades psiquiátricas (por ejemplo, el trastorno bipolar) y no psiquiátricas (por ejemplo, anemias, esclerosis múltiple, hipotiroidismo).
Diagnóstico
Ningún síntoma garantiza el diagnóstico por sí solo. Algunas personas depresivas experimentan muy pocos síntomas, otras en cambio presentan un amplio número de síntomas. La gravedad de los síntomas también varía mucho de unos pacientes a otros. Además en la actualidad no existe ninguna técnica diagnóstica útil para realizar este diagnóstico. Ni las técnicas de neuroimagen (escáner, resonancia, radiografía), ni el electroencefalograma, ni los análisis de sangre, permiten detectar ninguna anomalía característica de los trastornos depresivos.
Síntomas
- El síntoma más característico de las depresiones es la tristeza. La tristeza en el paciente depresivo presenta unas características específicas que la diferencia del sentimiento de tristeza no patológico:
- Intensidad superior a la esperable para la situación ambiental en la que se encuentra el sujeto.
- El paciente la describe como diferente a otras experiencias tristes que hubiera podido sufrir previamente, y existe mayor sensación de pérdida de control y gran dificultad o incluso imposibilidad para motivarse por otras cuestiones que no sean el foco de su tristeza."
- Lentitud de movimientos, gesticulación facial y corporal escasas, sensación de fatiga, irritabilidad, llanto fácil, temor a la toma de decisiones, pérdida de apetito.
- Insomnio: muy característico de las formas más graves, es lo que llamamos “despertar precoz” (se duerme bien las primeras horas de la noche y después, ya de madrugada, el paciente se despierta y ya no puede volver a conciliar el sueño).
- Gran dificultad para pensar, bradipsiquia. No es exclusivo de las depresiones, sino que también puede observarse en otras enfermedades. En personas de edad avanzada, esta dificultad para pensar propia de las depresiones puede llevar a diagnósticos erróneos de demencia.
- Un síntoma particularmente grave es la anhedonía, que consiste en una dificultad enorme para disfrutar de las situaciones y condiciones de la vida que antes de enfermar producían placer en la persona. No sólo hay falta de motivación, sino que el paciente, incluso teniendo delante algo agradable, no puede disfrutar con ello.
- Síntomas físicos, como dolor de cabeza, molestias digestivas, dolor generalizado, etc.
- Pensamientos pesimistas, con aumento de sentimientos de culpa por cosas hechas en el pasado. En casos graves las ideas pesimistas pueden llegar a ser delirantes (es decir, sin ninguna lógica); por ejemplo, asegurar que se va a arruinar (cuando su situación económica es holgada) o asegurar que en breve padecerá una enfermedad grave (sin tener ningún síntoma que lo haga pensar).
- Pensamientos relacionados con la muerte, bien en forma de “sería mejor estar muerto”, o bien, y entonces aumenta mucho el riesgo de suicidio, planificando el método de cómo quitarse la vida
Tratamiento
Hay diversos tipos de depresión, el tratamiento variará de un paciente a otro. Aunque existe un razonable consenso en el tratamiento primordial de los trastornos depresivos, cada paciente requiere un abordaje específico.
Hay dos tipos de tratamientos relevantes en el abordaje terapéutico de los trastornos depresivos: el tratamiento psicológico y el tratamiento biológico.
El peso que en cada paciente tendrá uno u otro tipo de tratamiento dependerá esencialmente del tipo de trastorno depresivo:
- La depresión mayor parece ser una enfermedad con un componente biológico muy importante. Esto permite justificar que el tratamiento farmacológico sea más importante que el psicológico.
- En el trastorno adaptativo, en el que existe una dificultad para afrontar una situación estresante real, el tratamiento psicológico es especialmente relevante.
- Por lo que respecta a la distimia, existiría una causa biológica, junto a aspectos de carácter que limitan la capacidad del paciente para afrontar los diversos conflictos del día a día. Por este motivo, el tratamiento combinado farmacológico y psicológico suele ser el indicado.
Tratamiento psicológico
La terapia psicológica cognitivo-conductual y, en menor medida, la terapia psicológica interpersonal, han demostrado su eficacia como técnicas terapéuticas en el tratamiento de los diversos trastornos depresivos.
El tratamiento psicológico tiene tres objetivos principales:
- El tratamiento de los síntomas depresivos propiamente dichos.
- Si existen rasgos de personalidad que han predispuesto a la aparición del episodio depresivo, la modificación de dichos rasgos de personalidad.
- El aprendizaje de estrategias de identificación precoz de los síntomas y de prevención de recaídas.
Tratamientos biológicos
En lo referente a las terapias llamadas biológicas, se deben destacar los dos tratamientos siguientes: farmacológico y electroconvulsivo.
Tratamiento farmacológico
Los antidepresivos actúan normalizando el funcionamiento de los neurotransmisores. Se agrupan en diferentes subtipos en función de sobre qué neurotransmisor ejercen su acción.
Los primeros antidepresivos (década de los 60), si bien eran muy eficaces, presentaban muchos y desagradables efectos secundarios. La continua investigación ha permitido que en el curso de los últimos años se haya descubierto un amplio número de nuevos fármacos antidepresivos de uso fácil, de eficacia elevada y con efectos secundarios muy escasos. De la gran variedad de antidepresivos existentes en el momento actual no es posible afirmar qué antidepresivo es el mejor.
Los antidepresivos más usados en la actualidad tienen las siguientes características:
- Eficacia elevada. Aproximadamente el 60% de los pacientes presenta una remisión completa de la clínica con el tratamiento farmacológico.
- Administración cómoda, habitualmente una vez al día.
- Escasas interacciones, es decir, se pueden recetar en combinación con prácticamente cualquier otro fármaco, como los antihipertensivos, los antidiabéticos, los analgésicos o los antibióticos.
- No producen dependencia.
- Efectos secundarios escasos y de poca intensidad.
Los antidepresivos actúan normalizando el funcionamiento de los neurotransmisores. Se agrupan en diferentes subtipos en función de sobre qué neurotransmisor ejercen su acción: serotonina, serotonina y noradrenalina, noradrenalina.
- Actúan principalmente sobre la serotonina (inhibidores selesctivos de la recaptación de serotonina) los fármacos sigüientes: fluvoxamina, fluoxetina, paroxetina, sertralina, citalopram, escitalopram, clomipramina y mirtazapina.
- Los siguientes fármacos actúan principalmente sobre la noradrenalina y la serotonina: imipramina, nortriptilina, venlafaxina y duloxetina.
- Y por último la reboxetina actúa principalmente sobre la noradrenalina.
En la actualidad disponemos de muchos antidepresivos con escasos efectos secundarios. También es importante destacar que todos los efectos secundarios que puede producir un antidepresivo son reversibles, es decir, independientemente de cuánto tiempo se haya tomado, tras dejar de tomarlo desaparece el efecto secundario, sin dejar nunca secuela.
Debemos destacar, por ser dos ideas erróneas ampliamente extendidas en la sociedad, que:
- Los antidepresivos sólo producen somnolencia en un 5% de los casos. Las pocas veces que producen sueño, lo hacen de forma leve, sin impedir el funcionamiento normal del paciente.
Los antidepresivos habitualmente no engordan. Sólo se observa aumento de peso en el 10% de los pacientes (y el aumento de peso raramente alcanza los 4 o 5 kilos).
Probablemente el inconveniente más importante de los fármacos antidepresivos actuales es que tardan varias semanas en hacer efecto. Normalmente no se observa la mejoría clínica hasta la tercera o cuarta semana de tratamiento, y alcanzan su máxima eficacia a las 10-12 semanas.
Tratamiento electroconvulsivo
El tratamiento electroconvulsivo (o electroshock) es el tratamiento más eficaz en la depresión mayor muy grave. No obstante, algunos aspectos como su uso indiscriminado e inadecuado en el pasado o la utilización caricaturizada en películas con el objetivo de impactar, han motivado un rechazo social a este tratamiento.
En la actualidad, su aplicación se realiza en condiciones sanitarias adecuadas, sin implicar ningún tipo de dolor ni efecto secundario grave para el paciente. Si bien se han propuesto muchas explicaciones para entender el porqué de su eficacia, hasta el momento no ha podido demostrarse el mecanismo por el cual tiene un efecto antidepresivo tan potente.
Dado que el tratamiento electroconvulsivo se realiza con anestesia general, su uso se limita a casos muy graves de depresión mayor en los que el paciente no ha respondido previamente al tratamiento farmacológico.
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